2018年7月9日，浙江省慈溪市人民醫院發布一條名為“慈溪市人民醫院藥房藥品集中配送權掛牌出讓”的公告。公告表示，將對市人民醫院藥房藥品集中配送權進行公開掛牌出讓，包括市人民醫院下轄藥房國產藥品、進口合資藥品、國產抗菌藥物、國產大輸液及國產生物制品的配送權。

      掛牌截止時間為今天（7月30日）下午4:30，藥品集中配送權從2018年9月1日起。配送年限為3年。

      本次掛牌出讓按照“價高者得”的原則確定競得人。所謂“價高者”是指競得人需要在藥品集中配送權期間，以出讓方（即慈溪市人民醫院）當年藥品銷售總額的上繳比例區間內上繳百分比，百分比越高者越有機會贏得此藥品配送權。慈溪市人民醫院按照藥品種類預先設定“有效報價百分比”，其中，又以國產抗菌藥物、國產藥品、國產大輸液這類競爭比較激烈的產品的百分比最高。最高達35%。

      慈溪市人民醫院屬于三級乙等醫院。根據慈溪市人民醫院的介紹，2017年該院西藥收入3.3億元。這意味著這塊3.3億元的蛋糕將交給一家藥品流通公司。但公告中并未寫明此百分比和保證金要具體上繳給誰，也未寫明此比例參考何處、具體如何確定。

      E藥經理人以“某流通企業”的身份致電慈溪市人民醫院藥劑科主任辦公室，對方負責人表示“這錢肯定是要上交給醫院的”。至于為何要出讓藥品配送權，對方表示“這項招投標信息是通過政府網站公布，是政府允許的，屬于政府行為。”

      實際上，自從公立醫院實行“藥品零加成”以來，藥房變成醫院的成本而非盈利點，醫院利益受損，藥房托管、配送商遴選、二次議價、返點返利等行為屢見不鮮。慈溪市人民醫院又出新招，將藥品集中配送權掛牌有償出讓，通過這種方式壟斷藥品配送權，并通過強制返點來“向生產企業要利潤”。

      據E藥經理人了解到的信息，浙江省醫藥行業協會已經與各家藥品流通企業協商“不競標”，據悉，目前已經競標的兩家流通企業也準備撤標。浙江省醫藥行業協會也已經向有關政府部門提出了交涉，擬根據交涉結果采取進一步行動。

      但這種新型“變相”二次議價行為能否因此而停止？

      E藥經理人今日收到浙江省醫藥行業協會的一份名為“醫院無權擅自出讓藥品配送權”的文件，其認為，慈溪市人民醫院此舉是“變本加厲、登峰造極”。

   “醫院不對真正價格虛高的藥品采取措施，卻仍然利用醫藥不分的壟斷地位對價格不一定虛高的競爭性藥品下手，已經采用了唯低價是取、二次議價、藥房托管、配送商遴選、藥品貨款拖欠等公開措施，和返點返利、回扣賄賂等半公開、不公開措施，而這次竟又想出了藥品集中配送權掛牌有償出讓的新招！難道藥品企業真是掘不盡的金礦？”

      據E藥經理人向浙江省醫藥行業協會了解，實際上，這里最高達35%的“年銷售總額上繳百分比”最終會由藥品生產企業承擔。假如某產品要上繳35%的“返點”，則配送商會要求生產企業降價35%，從而將返點空間“擠”出來。

      集中配送權出讓前：A企業仿制藥在招標中的中標價格為100元，則終端價為100元，在配送過程中，制藥企業需要向流通付5元的配送費，即以95元的價格發給流通企業。

      集中配送權出讓后：同樣是A企業的仿制藥，中標價為100元，按照新規，流通企業最終要按照35%比例上繳，即該產品進入到醫院后，流通企業需要給醫院35元，而這筆錢從何而來？工業企業除了需要給流通企業5元的配送費之外，還需要額外加35元的上繳費用，即最終，上游工業企業只能將該產品以60元出售給流通企業。

      而國產藥品、國產抗菌藥、國產大輸液由于生產企業較多、品種競爭激烈，再加上藥品配送權將被一家流通企業壟斷，生產企業為了保住醫院銷售權，必將答應降價。在激烈的競爭態勢下，最終的結果有可能是按天花板取上繳百分比。

      國產生物制品和進口合資藥品則多為獨家、臨床必需品種，有一定的議價權，因此上繳百分比最低，最高為10%。

      浙江省醫藥行業協會認為，慈溪市人民醫院此舉的合規性有待商榷。

      首先，商品配送權應該是商品買賣雙方的共同權利。《中華人民共和國合同法》第三條規定：“合同當事人的法律地位平等，一方不得將自己的意志強加給另一方。”第五條規定：“當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務。”醫院的公告明顯和這兩條不符。

      其次，2017年7月18日，浙江省藥械采購中心發布《關于調整公立醫療機構在線交易產品配送關系的公告》。其中表示“藥品生產企業通過浙江省藥械采購平臺自主選擇一定數量的合格藥品配送企業，承擔本企業在線交易產品……的配送責任。鼓勵生產企業自行配送。”明確把藥品配送商的選擇權交給了藥品生產企業。同時以第一責任人的名義，把協調、督促配送企業的責任和配送途中的連帶責任交給了藥品生產企業，這是對醫院的保護。但慈溪市人民醫院的公告單方發文規定自己行使配送商選擇權，剝奪了藥品生產企業的自行配送權。而醫院是不是愿意承擔藥品配送途中發生意外的連帶責任？這一點也無法回答。

      在中國醫藥市場，公立醫院一直處于壟斷和強勢地位，醫藥企業處于相對弱勢的地位。這則公告能夠出臺并得到政府的默許，也是因為公立醫院一貫的強勢地位。浙江省醫藥行業協會認為，醫院將藥品配送權掛牌拍賣、強制規定配送商返點，并使其向藥品生產企業要利潤，本質仍是利用壟斷地位“以藥養醫”，是只顧自身利益、不顧法律政策規定和社會公平，對藥品企業予取予求的行為，屬于非法占有他人權利。

      此外，國家早就明確要破除以藥養醫，十九大更是進一步要求“全面取消以藥養醫”，甚至推出了有財政補貼和醫療費用提升為做置換的藥品零差率，來達到全面取消以藥養醫的目標。此舉顯然也是背離了十九大路線，加劇“以藥養醫”。

      隨著國家基本藥物逐步實行全省統一招標采購，總體來看，降價仍然是各種藥品招標方式的大趨勢。在該趨勢下，藥品費用尤其是競爭激烈的國產藥品、抗生素、大輸液產品本就一降再降，接近成本價，慈溪市人民醫院此舉要求藥品生產企業進一步降價，必會給很多生產企業帶來較大的壓力。

      浙江省醫藥行業協會認為，以如此高的額度向醫院上繳“返點”，也會增加藥品成本，這必然會帶來兩個后果：其一是提升保利潤，最終會由患者和醫保買單；其二是轉嫁到藥品生產企業，壓縮利潤保價格，這會推升成本接近甚至超過售價，使一個產品無法維持生產而退出市場，造成藥品短缺。

      藥品零加成之后，醫院依靠藥品獲取盈利的途徑被切斷。對于醫院而言，藥房由于需要運營、管理等變成了成本而非盈利點。在這種情況下，雖然政策推出以財政補貼和提升醫療費用的方式增加醫院收入，但顯然，公立醫院依然不愿意放棄這塊大蛋糕。

      在前幾年，取消藥品加成之后，全國很多省份的公立醫院開始自辦院外藥房，患者開具的藥品處方能直接傳到藥房，憑處方購藥。而由于這些藥房具備獨立法人資格，且多是醫院全額出資或醫院參股投資，最終的利益會回流至醫院，后者通過此種方式獲取利益，彌補藥品零加成之后的利益損失。

      2017年7月，浙江省政府辦公廳發布《浙江省深化醫藥衛生體制改革2017年重點任務》，明確加強對公立醫院自辦藥房的整治，取消公立醫院院外自辦藥房，這又切斷了醫院獲取利益的一條路。但一方面院外藥房并未被完全取消，另一方面新的利益輸送形式又不斷滋生出來。

      據E藥經理人此前的報道，山東省自山東大學齊魯醫院自設全資孫公司濟南愛心卓爾醫藥有限公司作為藥品配送獨家供應商、并強制向上游商業公司要求5%的利潤空間之后，醫院自建商業公司在山東被“群起而效仿”，多家院辦商業公司頓時成為諸多大型醫院的生財之道。如今看來，這種形式又被另一種新的形式所替代。

      實際上，現行的藥品招標采購規則已經為醫院“二次議價”提供了空間。清華大學醫療健康研究中心客座教授耿鴻武曾這樣分析藥品招標采購的趨勢：帶量采購成常態，市級、醫聯體議價等多種方式呈現。而“帶量采購”、“量價掛鉤”其實就是二次議價的另一種表述。國務院《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確，在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。這也意味著試點城市均可以自主招標并進行“二次議價”。

    “藥品零加成”、藥占比等粗暴的政策本意是促進醫藥分家、切斷以藥養醫、減少醫生回扣、降低虛高藥價，多年來，圍繞這些概念進行的醫改一直乏善可陳。處于壟斷和強勢地位的公立醫院，仍然能夠輕而易舉地以各種隱秘的方式向上游企業要利潤。