這幾年，國(guó)家一直在進(jìn)行醫(yī)藥價(jià)格改革，最著名的要算2017年初推出的“兩票制”了，就是藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。

   “兩票制”的目的很簡(jiǎn)單，不讓中間商賺差價(jià)，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，沒成想，現(xiàn)在大家還是感覺藥價(jià)貴。

      上個(gè)月爆發(fā)的長(zhǎng)生生物“疫苗事件”暴露出中國(guó)藥品生產(chǎn)、銷售和監(jiān)管體制存在的深層次問題，藥企重銷售輕研發(fā)，商業(yè)賄賂泛濫。

      以前，商業(yè)賄賂或市場(chǎng)公關(guān)都發(fā)生在藥品的流通環(huán)節(jié)，比較隱蔽，但“兩票制”改革后，這些問題都顯性化了。

      這些錢到底花到哪了？龍津藥業(yè)在財(cái)報(bào)中說的很清楚：“公司推進(jìn)精細(xì)化營(yíng)銷策略，直接負(fù)責(zé)或者共同建設(shè)原來由代理商負(fù)責(zé)的渠道管理等工作，市場(chǎng)推廣費(fèi)、學(xué)術(shù)會(huì)、宣傳費(fèi)及差旅費(fèi)等相應(yīng)增加。”

  “直接負(fù)責(zé)或者共同建設(shè)原來由代理商負(fù)責(zé)的渠道管理等工作”這句話其實(shí)說的就是“兩票制”后，很多藥企不得不砍掉中間商。

      代理商沒有了，按道理說藥品的價(jià)格就應(yīng)該大幅降低，但現(xiàn)實(shí)并非如，患者還是覺得藥價(jià)高。秘密就在各種“市場(chǎng)推廣費(fèi)、學(xué)術(shù)會(huì)、宣傳費(fèi)……”上。

      說直白一點(diǎn)，原來流入中間商的費(fèi)用現(xiàn)在流入某些專家（學(xué)術(shù)會(huì)）、監(jiān)管者的腰包。

      除了龍津藥業(yè)，其他5家藥企銷售費(fèi)用也都不低，最低的健帆生物銷售費(fèi)用占營(yíng)收總額的24.12%；而海辰藥業(yè)上半年銷售費(fèi)用增幅達(dá)到234.06%，龍津藥業(yè)也增加了77.79%。

      以上銷售費(fèi)用大增的藥企，都幾乎提到一個(gè)共同的理由：新產(chǎn)品上市學(xué)術(shù)活動(dòng)增加所致。藥品上市，為何要搞這么多“學(xué)術(shù)活動(dòng)”？

      恒大經(jīng)濟(jì)研究院院長(zhǎng)任澤平在最新的研究報(bào)告中說，一般而言，創(chuàng)新藥由于需要學(xué)術(shù)推廣，其銷售費(fèi)用高于仿制藥，但以仿制藥為主的中國(guó)藥企銷售及管理費(fèi)用反而高于以創(chuàng)新藥為主的跨國(guó)藥企相比年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2017年全球TOP20藥企銷售費(fèi)用及管理費(fèi)用合計(jì)占比約28%。與之相比，中國(guó)A股制藥板塊高出近10個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到37%。

      2014年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，這么多錢主要有六大流向：公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人費(fèi)用、醫(yī)生回扣、醫(yī)藥代表提成、逃稅洗錢（過票）成本、統(tǒng)方費(fèi)用。

      上述費(fèi)用中，公關(guān)招標(biāo)機(jī)構(gòu)、公關(guān)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生回扣分別對(duì)應(yīng)招標(biāo)環(huán)節(jié)、醫(yī)院采購環(huán)節(jié)和處方銷售環(huán)節(jié)，醫(yī)生回扣占比超過一半。

      從2001 年開始，我國(guó)實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購制度，就是由地方政府統(tǒng)一采購轄區(qū)醫(yī)院所需的藥品，這就意味著，藥品要進(jìn)入醫(yī)院，必要進(jìn)入采購目錄。

      另外，同一種功能的藥一般有很多生產(chǎn)廠家，到底使用哪種藥，其實(shí)是由醫(yī)生說了算，醫(yī)生成為各藥企激烈爭(zhēng)奪的“銷售端口”

      所以，對(duì)于藥廠來說，很多錢就花在上述兩個(gè)環(huán)節(jié)了，最終到患者手里，藥價(jià)要比出廠價(jià)高很多。

      比如2016年12月，央視曝光了上海部分藥品的中標(biāo)價(jià)與市場(chǎng)供貨價(jià)，中標(biāo)價(jià)普遍為市場(chǎng)供貨價(jià)的3-10倍，集中招標(biāo)采購制度下藥價(jià)不降反升。

      中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王學(xué)恭此前在接受新華社采訪時(shí)就說，藥企處方藥的銷售費(fèi)用主要花在各種形式的臨床推廣活動(dòng)中，其中不排除一些灰色的、不合規(guī)的支出。

      以前，很多灰色收入是掩藏的，但是“兩票制”改革后，銷售費(fèi)用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價(jià)上。

      出廠價(jià)高了，中間商的利潤(rùn)少了，但是原來的利益相關(guān)方還要打點(diǎn)，因此制藥企業(yè)不得不得不列支大量的推廣費(fèi)、招待費(fèi)、咨詢費(fèi)等銷售費(fèi)用。

      總之，這部分銷售費(fèi)用一直是制藥企業(yè)出的，過去是通過中間商出，現(xiàn)在需要自己赤膊上陣。

      去年11月，有署名為“石家莊市國(guó)稅局”的人士在《中國(guó)稅務(wù)報(bào)》發(fā)表文章稱，河北省石家莊市國(guó)稅局直屬稅務(wù)分局經(jīng)過數(shù)月的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些制藥企業(yè)的銷售費(fèi)用在“兩票制”實(shí)施后依然居高不下。

      比如S公司法定代表人個(gè)人銀行卡流水金額巨大，一年來固定向其業(yè)務(wù)骨干轉(zhuǎn)移資金高達(dá)2600萬元。經(jīng)調(diào)查，這些錢又通過不同形式轉(zhuǎn)至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

      文章稱，傳統(tǒng)過票公司功能瓦解，制藥企業(yè)由原來的“低開”銷售模式轉(zhuǎn)為“高開”銷售模式，將銷售費(fèi)用和可能的灰色利益輸送全部算在出廠價(jià)上。

      換句話說，就是從前分?jǐn)偟礁鱾€(gè)流通環(huán)節(jié)的藥品“回扣”，如今因?yàn)椤皟善敝啤钡南拗粕纤莸搅酥扑幤髽I(yè)，所有業(yè)務(wù)都通過制藥企業(yè)“高開”來實(shí)現(xiàn)。

      以長(zhǎng)生生物為例，在2017年年報(bào)中，它是這樣解釋畸高的銷售費(fèi)用的——“營(yíng)銷模式受疫苗流通條例影響推廣費(fèi)、市場(chǎng)服務(wù)費(fèi)、會(huì)議費(fèi)和運(yùn)輸費(fèi)增加所致。”

      過去有中間商，長(zhǎng)生生物可以“低開”，如當(dāng)時(shí)長(zhǎng)生疫苗可以80塊一針出廠，而后100塊到第一批中間商，再120塊到第二批……最終200塊到達(dá)終端的疾控中心。

      在改革后，疫苗經(jīng)銷商變成了經(jīng)營(yíng)推廣商，長(zhǎng)生200塊一針直接開到終端疾控中心，原來留給渠道的120塊包含在發(fā)票里，但這塊并不屬于長(zhǎng)生。

      所以，高開和低開不同之處在于，銷售費(fèi)用現(xiàn)在直接體現(xiàn)在了賬面上，大家可以看明白，這些錢到底進(jìn)了誰的腰包？唯一不變的是，患者買藥價(jià)格依然畸高不下。